Formulir Permohonan PTP — PATEN PAK MIKO

1. IDENTITAS PEMOHON / PENGGUNA LAYANAN

Nama Lengkap Pemohon*

Nomor Induk Kependudukan (NIK)*

Nomor Induk Berusaha (NIB)(Opsional)

Nomor WhatsApp Aktif*

Alamat Pemohon Lengkap*

2. KETERANGAN KUASA & ANGGARAN DASAR

Hubungan Pengaju (Bertindak Sebagai)*

Nama Instansi*

Nomor Anggaran Dasar Perusahaan(Opsional)

Tanggal Anggaran Dasar(Opsional)

3. DETAIL TANAH YANG DIMOHON

Rencana Penggunaan & Pemanfaatan Tanah*

Kode & Nama KBLI

Luas Tanah yang Dimohon (m²)*

Letak Tanah yang Dimohon*

Status Penguasaan Tanah*

Penggunaan Tanah Saat Ini*